Algemene gegevens aanvrager Naam organisatie Adres Postcode en plaats Telefoonnummer(s) Contactpersoon E-mail adres Algemene gegevens evenement Datum / data evenement Naam van het evenement Adres / locatie evenement Tijd aanvang programma Tijd einde programma Beschrijving van het evenement Aard van het evenement Aantal verwachte deelnemers Beschrijving activiteit van de deelnemers Zijn er risicogroepen aanwezig? Ja, er zijn risicogroepen Nee, geen risicogroepenIndien risicogroepen aanwezig, welke? Soort evenement Soort evenement (grote) popconcerten > 10.000 bezoekers (kleinere) popconcerten 5.000 - 10.000 bezoekers festival (met meerdere podia) markten / braderieën Grote recreatieve evenementen (bv. Meerdaagse grote wandelmarsen) Kleine recreatieve evenementen (bv. Kleine wandelmarsen) Tourritten (fiets, skeeler, motor, auto) corso / optochten beurzen sportevenementen grote (house) party's (aangekondigde grote demonstraties) (aangekondigde kleine demonstraties) vliegshows auto- en motorsportevenementen vuurwerkshows partyboot Leeftijdsopbouw Leeftijdsopbouw 0 - 10 jaar (zonder aanw. Ouders) 0 - 10 jaar (met aanw. Ouders) 10 - 18 jaar (zonder aanw. Ouders) 10 - 18 jaar (met aanw. Ouders) 18 - 30 jaar 30 - 45 jaar > 45 jaar alle leeftijden Conditie / gezondheidstoestand deelnemers en / of public Conditie / gezondheidstoestand deelnemers en / of public goed redelijk matig slecht Gebruik alcohol / drugs Gebruik alcohol / drugs niet aanwezig mogelijk aanwezig, maar geen risicoverwachting aanwezig met risicoverwachting Aanwezigheid van publiek Aanwezigheid van publiek als toeschouwer als toeschouwer en / of deelnemer als deelnemer Locatie evenement (regio) Locatie evenement (regio) binnen één gemeente gemeentegrens overschrijdend Locatie evenement Locatie evenement in een gebouw in een tijdelijk onderkomen (tent, partyboot, e.d.) in de open lucht; op locatie die daarvoor is bestemd en ingericht in de open lucht; op locatie die daar niet voor is bestemd of ingericht Toegankelijkheid aan- en afvoerwegen Toegankelijkheid aan- en afvoerwegen goede aan- en afvoerwegen redelijk (1 weg voor aan- en afvoer matig (weg met obstakels) slecht (geen toegangsweg) Seizoen Seizoen lente of herst zomer of winter Duur evenement Duur evenement 0 - 3 uur (maandag t/m donderdag) Daguren 0 - 3 uur (maandag t/m donderdag) Avond- /nachturen 0 - 3 uur (weekend vrijdag t/m zondag) Daguren 0 - 3 uur (weekend vrijdag t/m zondag) Avond- /nachturen 3 - 12 uur Daguren 3 - 12 uur Avond- /nachturen 1 dag meerdere dagen Ondergrond terrein Ondergrond terrein harde ondergrond; steen,asfalt, e.d. zachte ondergrond; vochtdoorlatend; zand, gras, e.d. zachte ondergrond, drassig; zand,gras, e.d. Overige instanties Overige instanties E.H.B.O. / Rode Kruis Contactpersoon Telefoonnummer Ambulancedienst Contactpersoon Telefoonnummer G.H.O.R. Bureau Contactpersoon Telefoonnummer Beveiliging Contactpersoon Telefoonnummer Brandweer Contactpersoon Telefoonnummer Politie Contactpersoon Telefoonnummer Overig Contactpersoon Telefoonnummer Zijn er vanuit de vergunning van de gemeente nog specifieke eisen gesteld aan de hulpverlening op het evenement? Specifieke eisen